Akte Kelahiran



SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
ROHMAD WAHID R
Tempat dan tanggal lahir
:
Bondowoso, 29 April 1987
Agama
:
Islam
Pekerjaan
:
Dosen
Alamat
:
Perumahan Bumi Mangli Permai
Blok.CB 17 Jember

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
Akta kelahiran anak saya yang bernama ABDILLAH NIZAR TSAQIF terdapat kesalahan pada tulisan anak kedua, seharusnya yang benar anak pertama. Karena akta sudah terlanjur kami laminating sehingga jika dibuka lamitaningnya akan rusak akta kelahiran tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan kami ajukan untuk mengajukan perubahan pada akta anak saya. terimakasih

Jember, 13 April 2012
Yang membuat pernyataan,
materai
Rp. 6.000,-


(ROHMAD WAHID R,S.Pd)



Akte Kelahiran Rating: 4.5 Diposkan Oleh: Catatanku